Analyse des déclarations d’EIGS en lien avec les Ehpad : un bilan de la HAS
La Haute Autorité de Santé (HAS) a récemment publié une analyse des événements indésirables graves associés aux soins (EIGS) dans les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad). Ces événements, définis par le code de la santé publique, incluent des incidents inattendus ayant des conséquences graves, telles que le décès ou la mise en jeu du pronostic vital.
Depuis 2017, la HAS reçoit les déclarations d’EIGS, qui sont pseudonymisées par les Agences Régionales de Santé (ARS). L’objectif est d’analyser ces données pour produire un bilan annuel et formuler des recommandations visant à améliorer la sécurité des patients. Cependant, la HAS note une sous-déclaration significative de ces événements, ce qui limite la valeur épidémiologique des données.
À la fin de l’année 2023, 573 100 personnes étaient hébergées dans 7 400 Ehpad en France. Le dernier bilan de la HAS a révélé que la gestion des risques et la démarche qualité restent des points de fragilité au sein des établissements. Parmi les établissements et services sociaux et médico-sociaux (ESSMS) liés aux personnes âgées, 56 % des Ehpad affichent des résultats médiocres en matière de qualité et de gestion des risques, avec une cotation moyenne de 3,14 sur 4.
Concernant la gestion des événements indésirables, le taux de satisfaction sur l’organisation théorique des processus de recueil et de traitement est de 73 %, tandis que celui sur la mise en œuvre effective est seulement de 49 %. Cela souligne la nécessité d’améliorations pour atteindre les standards attendus.
Pour renforcer la sécurité des résidents, la HAS a formulé plusieurs recommandations, notamment :
- Promouvoir une culture de sécurité des soins et une meilleure gestion des risques.
- Asr l’acquisition et le maintien des compétences des professionnels de santé.
- Améliorer la sécurité diagnostique des résidents.
- Optimiser la transmission des informations lors des transferts entre Ehpad et établissements sanitaires.
- Formaliser le circuit de la prise en charge médicamenteuse.
- Limiter le recours à la contention physique passive.
- Mettre en œuvre des recommandations sur la prévention des chutes.
- Intensifier la prévention du passage à l’acte suicidaire.
- Mieux gérer les fausses routes.
La HAS prévoit une révision de son référentiel et de son manuel d’évaluation des ESSMS d’ici 2026, avec une fiche pédagogique à venir en 2027 pour accompagner les établissements dans l’amélioration des pratiques.
Source : Haute Autorité de Santé (HAS)
