Fraude à l’Assurance maladie : les professionnels de santé, nouveaux gros poissons
La lutte contre la fraude à l’Assurance maladie pourrait connaître un tournant significatif. Les inspections générales des Affaires sociales (Igas) et des Finances (IGF) recommandent un réajustement des priorités, en suggérant de concentrer les efforts de contrôle sur les professionnels de santé, où les montants frauduleux sont les plus élevés.
Le rapport, publié cette semaine, souligne la nécessité de « prioriser davantage les contrôles des professionnels de santé, porteurs de forts enjeux financiers, par rapport au contrôle des assurés, afin d’augmenter le rendement de la lutte contre la fraude ».
En 2025, la Caisse nationale d’assurance maladie (Cnam) a détecté et stoppé 723 millions d’euros de fraudes. Parmi cette somme, les professionnels de santé libéraux et ceux se faisant passer pour tels représentent 73,5 % des montants concernés, tandis que les assurés ne pèsent qu’environ 16 %.
Des petits dossiers qui mobilisent beaucoup de moyens
Actuellement, les équipes antifraude de l’Assurance maladie consacrent une part significative de leur activité à des dossiers de faible montant. Environ 30 % des dossiers traités concernent un préjudice inférieur à 1.000 euros, principalement attribués aux assurés. En revanche, seulement 3 % des dossiers, souvent liés aux professionnels de santé, représentent 60 % du préjudice total.
Les inspections estiment qu’un meilleur ciblage des contrôles pourrait accroître leur efficacité sans nécessiter de ressources additionnelles. Cependant, le rapport insiste sur le fait qu’un renforcement des contrôles sur les professionnels de santé ne doit pas se traduire par un abandon total des petits dossiers, car la dissuasion reste un enjeu crucial.
Le tiers payant dans le viseur
Les inspections générales appellent également à renforcer les mes de sécurité autour du tiers payant, qui, selon elles, a ouvert de nouvelles opportunités pour les fraudeurs. Elles recommandent d’exiger que les assurés présentent leur carte Vitale pour bénéficier de ce dispositif, afin de mieux sécuriser l’identification du bénéficiaire.
Le rapport met en lumière une concentration des montants frauduleux, avec des secteurs comme les centres de santé dentaire et ophtalmologique en tête, ayant détecté 138 millions d’euros de fraudes. Suivent les professionnels de l’audioprothèse avec 86 millions d’euros, les transporteurs sanitaires avec 62 millions et les infirmiers avec 60 millions.
Cette nouvelle approche pourrait permettre à la Sécurité sociale de récupérer davantage d’argent tout en évitant de transformer chaque assuré en suspect potentiel.
Source : Vie-publique.fr
